Trattamento endoscopico dell’ipertrofia prostatica benigna con laser a luce verde (GreenLight Laser) e relativa curva di apprendimento: i risultati dell’esperienza di un singolo centro localizzato a Firenze. Tutor Dott. Rino Oriti e Dott. Agostino Tuccio, discente Dott. Francesco Sessa

I sintomi relativi alle basse vie urinarie (Low urinary tract symptoms – LUTS) dovuti all’ Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB), sono molto comuni tra gli uomini adulti, portando con sé un’importante impatto sulla qualità di vita. Il trattamento chirurgico della IPB negli ultimi anni ha subito importanti cambiamenti, grazie alla diffusione e allo sviluppo di tecniche chirurgiche mininvasive. Nonostante ciò non esiste, per gli operatori che approcciano per la prima volta a queste tecniche, un programma di apprendimento validato e universalmente riconosciuto. Per la prima volta, dunque, abbiamo voluto descrivere i risultati dell’esperienza di un singolo operatore  nell’apprendimento di una delle più innovative tecniche per la chirurgia mininvasiva della IPB, ovvero la fotovaporizzazione prostatica con Greenlight Laser.

Di: Dott. Rino Oriti

Introduzione

I sintomi relativi alle basse vie urinarie sono di frequente riscontro nella popolazione adulta maschile e hanno un forte impatto sulla qualità di vita (QoL) di questi pazienti. Tali sintomi sono spesso causati da un’ostruzione delle basse vie urinarie, la cui causa più frequente è l’ipertrofia prostatica benigna. La terapia di prima linea è farmacologica, tuttavia i pazienti resistenti o intolleranti alla stessa e/o quelli in cui la terapia farmacologica abbia comportato effetti collaterali, sono candidabili al trattamento chirurgico. Tra le tecniche più all’avanguardia per il trattamento chirurgico mininvasivo della IPB c’è sicuramente il Green Light Laser. Il GrrrenLight Laser è una  tecnica che utilizza un laser che riesce a interagire in modo molto specifico con l’emoglobina contenuta nel sangue, garantendo un’emostasi efficace e riducendo al minimo il sanguinamento post operatorio.

Mentre il trattamento chirurgico mini-invasivo della IPB ha subito un’evoluzione costante negli ultimi anni, non ci sono programmi validati per l’apprendimento di queste tecniche dedicati agli operatori che si approcciano per la prima volta ad esse. Ovviamente, dato il peso dell’esperienza del chirurgo sugli outcomes perioperatori dopo chirurgia urologica, una standardizzazione della formazione dei futuri operatori è un’esigenza fondamentale non ancora soddisfatta per garantire la sicurezza dei pazienti lungo tutta la curva di apprendimento del chirurgo.

Data la mancanza di questi dati, abbiamo raccolto per la prima volta dati pre-peri- e post-operatori relativi ad interventi di fotovaporizzazione prostatica con il Laser a luce verde, eseguiti da un singolo operatore all’inizio della sua esperienza chirurgica con questa tecnica, sotto la supervisione di due chirurghi esperti in chirurgia urologica mininvasiva e con curricula referenziati in materia di chirurgia mininvasiva, in maniera tale da garantire sempre la sicurezza del paziente e le scelte operative migliori per la buona riuscita dell’intervento, con l’obiettivo di descriverne la learning curve (curva di apprendimento).

Metodica

Nel periodo di tempo che va da Ottobre 2019 a Febbraio 2020, abbiamo raccolto i dati relativi a 36 pazienti consecutivi, di cui 9 sottoposti ad intervento di  fotovaporizzazione prostatica con Greenlight Laser con tecnica di Vaporizzazione Standard e 27 con tecnica di Vaporizzazione Anatomica. I parametri intraoperatori utilizzati per valutare la curva di crescita sono stati: il tempo operatorio totale, il tempo parziale per ogni step operatorio, l’energia erogata per unità di volume prostatico e la necessità dell’intervento di uno dei due chirurghi esperti per terminare la fase.                                                                                                                           Sono stati inoltre raccolti dati relativi alla sintomatologia ostruttiva urinaria dei pazienti tramite la compilazione di un questionario validato (IPSS)  prima e dopo l’intervento, con una mediana di followup di 45 giorni.

Risultati

Dai risultati ottenuti è stato messo in evidenza una netta diminuzione di tutti i parametri presi in considerazione per valutare la learning curve relativa a questa tecnica mininvasiva per il trattamento della IPB.

Come si può notare dai Grafici 1 e 2, infatti, il tempo totale per l’intervento eseguito con tecnica Standard è passato da 60 a 33 minuti (-45%), così come l’energia erogata per unità di volume prostatico, che è passata dagli iniziali 3895,3 kJ/ml a 2356,5 kJ/ml (-39,5%), segno di un’efficienza maggiore nell’atto chirurgico, cosa ancor più rimarcata dalla mancata necessità dell’intervento di uno dei due tutor esperti nelle ultime 5 operazioni eseguite.

 

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Grafico 1: Fotovaporizzazione standard – tempi operatori

 

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Grafico 2: Fotovaporizzazione standard – energia erogata per unità di volume prostatico e necessità del tutor

 

Risultati simili possono essere apprezzati anche per quanto riguarda la Fotovaporizzazione anatomica (Grafici 3 e 4), con una riduzione del tempo operatorio da 65 a 42 minuti (-35,38%) e dell’energia erogata per unità di volume prostatico da 4746,2 kJ/ml a 2843,5 kJ/ml (-40,1%). Anche in questo caso è possibile osservare una riduzione del dato relativo alla necessità dell’intervento dei tutor nella seconda metà degli interventi effettuati.

Risultati simili possono essere apprezzati anche per quanto riguarda la Fotovaporizzazione anatomica (Grafici 3 e 4), con una riduzione del tempo operatorio da 65 a 42 minuti (-35,38%) e dell’energia erogata per unità di volume prostatico da 4746,2 kJ/ml a 2843,5 kJ/ml (-40,1%). Anche in questo caso è possibile osservare una riduzione del dato relativo alla necessità dell’intervento dei tutor nella seconda metà degli interventi effettuati.

 

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Grafico 3: Fotovaporizzazione anatomica – tempi operatori

 

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Grafico 4: Fotovaporizzazione anatomica – energia erogata per unità di volume prostatico e necessità del tutor

Per quanto riguarda gli outcomes clinici relativi ai sintomi ostruttivi valutati tramite il questionario IPSS (International Prostatic Symptoms Score), si può notare dal Grafico 5 come tutti i pazienti sottoposti a fotovaporizzazione – sia con tecnica standard che anatomica – abbiano giovato della terapia chirurgica, con un miglioramento della loro sintomatologia ostruttiva urinaria riscontrabile già ad un followup eseguito con una mediana di 45 giorni dall’intervento.

 

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Grafico 5: valutazione dei LUTS ostruttivi pre- e post- operatori con questionario IPSS